ผู้ประกันตนมีสิทธิ : ในการรับบริการทางการแพทย์ สถานพยาบาลระดับสูง (Supra Contractor) และสถานพยาบาลในระดับรอง (Sup Contractor) อย่างเต็มกำลังความสามารถของสถานพยาบาล
ประกาศคณะ กรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิ ใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 และแก้ไขเพิ่มเติม
ใจความสำคัญของกฎหมายมีดังนี้หมวด 1 การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถาพยาบาล
ข้อ 4 ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์จากสถาพยาบาลดังนี้
1.ให้ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคและบำบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา
2.ให้ได้รับบริการการกินอยู่และการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลสำหรับคนไข้ใน
3.ให้ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ
4.ให้ได้รับการจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล
5.ให้ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยมีการให้สุขศึกษาและภูมิคุ้มกันโรคตามโครงการ
หมายเหตุ สำหรับผู้ประกันตนที่ลาออกจากงานหรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและย้าย กลับภูมิลำเนาสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เรียกว่า เปลี่ยนบัตรรับรองสิทธิฯ มาตรา 38 ซึ่งสิทธิจะคุ้มครอง 6 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สิทธิการคุ้มครองมี 4 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีเสียชีวิต
หน้าที่ของโรงพยาบาลตามสิทธิในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน 1.ต้องให้บริการทางการแพทย์ด้วยตนเองและเต็มกำลังความสามารถของแพทย์และ ต้องจัดหายา เวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ อย่างเพียงพอจนสิ้นสุดการรักษา หมายความว่า สิ้นสุดความจำเป็นที่จะได้รับการดูแลรักษาพยาบาลของแพทย์และพยาบาลตามหลัก วิชาการทางการแพทย์ ทั้งนี้ ในการวินิจฉัยว่าการรักษาพยาบาลสิ้นสุดการรักษาแล้วหรือไม่ แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลจะต้องใช้ความรู้และวิจารณญาณตามหลักวิชาการทาง การแพทย์อย่างเต็มความสามารถเช่นเดียวกับที่สถานพยาบาลให้บริการทางการแพทย์ แก่คนไข้หรือผู้รับการตรวจวินิจฉัยอื่น
2.ต้องให้บริการทางการแพทย์ทั้งประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน และต้องให้บริการเช่นเดียวกับการให้บริการแก่คนไข้อื่นในการดำเนินการตาม ปกติของสถานพยาบาล
3.ต้องให้บริการทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษาโดยไม่จำกัดจำนวนเงินค่าใช้ จ่าย จำนวนครั้งที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับบริการทางการแพทย์และไม่เรียกเก็บเงินค่า บริการทางการแพทย์จากผู้ประกันตน แต่สถานพยาบาลอาจเรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์ได้ ในกรณีที่สถานพยาบาลจัดเพิ่มเติมจากที่ได้แจ้งไว้ และแจ้งให้ผู้ประกันตนทราบก่อนให้บริการทางการแพทย์และต้องได้รับความ ยินยอมโดยชัดแจ้งจากผู้ประกันตน
4.มีการตรวจโรคทุกโรค ยกเว้นโรคที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง และต้องจัดให้มีการบริการในภาวะฉุกเฉินตลอด 24 ชั่วโมง
5.ต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนในกรณีโรคหรืออาการแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ประกันตนที่มีผล Anti-HIV Positive
6.กรณีที่สถานพยาบาลมีความจำเป็นเพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตนและเพื่อให้ ผู้ประกันตนได้รับบริการทางแพทย์ที่ดีขึ้น ให้สถานพยาบาลอื่นรับช่วงการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนทั้งหมดหรือ บางส่วนก็ได้ แต่ต้องได้รับอนุญาตจากสำนักงานประกันสังคมแล้ว และสถานพยาบาลหลัก (ตามสิทธิ) จะต้องรับผิดชอบในการให้บริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลที่รับช่วงนั้นต่อไป
7.เพื่อประโยชน์และเป็นการอำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนในการรับบริการ ทางการแพทย์ สถานพยาบาลหลัก (ตามสิทธิ) จะจัดให้มีคู่สัญญาเป็นสถานพยาบาลระดับสูง (Supra Contractor) หรือสถานพยาบาลในระดับรอง (Sup Contractor) โดยได้รับความเห็นชอบจากสำนักงานประกันสังคมก็ได้ โดยสถานพยาบาลหลัก (ตามสิทธิ) ต้องควบคุมให้สถานพยาบาลดังกล่าวให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนอย่าง เคร่งครัดและหากสถานพยาบาลระดับสูง และระดับรองฝ่าฝืนหรือไม่ปฎิบัติตามสัญญาหรือก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้ ประกันตนเพราะความประมาทเลินเล่อหรือมิได้ทำการรักษาให้ถูกต้องตามหลักวิชา หรือไม่ได้มาตรฐาน สถานพยาบาลหลัก (ตามสิทธิ) ต้องรับผิดชอบในบรรดาการกระทำหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นเสมือนเป็นการกระทำ ของสถานพยาบาลเองและต้องจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลระดับสูง และสถานพยาบาลระดับรองด้วย
ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเอง สามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ช่วงเดือนมกราคม – มีนาคมของทุกปี
ที่มา:
http://www.jobdst.com/index.php?option=com_content&view=article&id=250&Itemid=135
